본인은 청양군 청소년상담복지센터에서 주관하는 상담에 동의하며, 상담의 긍정적 성과를 위해서 상담자를 믿고 상담활동에 적극적으로 협조할 것을 약속합니다.

또한 본인과 상담하면서 ①자살의도를 나타내거나, ②타인을 죽이거나 해치려는 의도를 나타낼 때, ③아동학대, ④노인 학대, ⑤기타 신고의무에 해당하는 정보를 알게 될 경우에는 상담자 윤리규정에 의하여 본인 및 보호자의 동의가 없어도 제 3자에게 알리는 것에 동의합니다.